Чем лечат коронавирус? Кто умирает от него? Готов ли был Израиль к эпидемии и как на нее отреагировала наша система здравоохранения?
Обо всем этом мы поговорим с Маргаритой Машави, заведующей отделением лечения коронавируса в больнице «Вольфсон» в Холоне.
Доктор Машави – специалист по внутренним болезням и сахарному диабету, заведующая терапевтическим отделением («Пнимит далет»). Во время эпидемии ее отделение было расширено и перепрофилировано для госпитализации больных с коронавирусом. С началом эпидемии в этой больнице были переоборудованы 2 отделения. Так как сейчас эпидемия идет на спад, «Пнимит далет» вернулась к своей работе, а больных коронавирусом перевели в небольшое второе отделение, и доктор Машави заведует обоими.
— Всех интересует вопрос: чем лечить коронавирус? Есть ли эффективное лекарство от него? Публикаций на эту тему огромное множество, а как обстоят дела у нас?
— К сожалению, эффективного лекарства на сегодня у нас нет. Разработки лекарств и вакцины, как вы знаете, идут по всему миру и у нас в Израиле, но пока мы находимся в стадии исследований и поисков. Нашим больным мы давали лекарства, которые ранее показали свою эффективность в лечении других тяжелых вирусных инфекций, таких как SARS, лихорадка Эбола, противомалярийные препараты и ряд других. В частности, «Ремдесивир», препарат, который изначально разрабатывался для борьбы с лихорадкой Эбола и позднее оказался эффективным в борьбе с возбудителями коронавирусов SARS и MERS.
Использовали и препарат «Плаквенил», его активное действующее вещество гидроксихлороквин. «Плаквенил» обладает противомалярийный эффектом и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Механизм его действия при малярии, СКВ и РА до конца не известен. Мы давали его с самого начала, согласно протоколу Минздрава, т.к. в мире были работы, показывающие, что он оказывает положительное влияние на течение коронавируса. Но я не могу сказать, что нам удалось увидеть его реальное положительное влияние. Применяли мы и антибиотик «Азенил», который в принципе помогает в борьбе против определенных видов бактерий, но по факту есть свидетельства его противовирусного эффекта. Этот препарат мы давали только некоторым из заболевших. Однако быстро выяснилось, что сочетание «Плаквенила» с «Азенилом» вызывает нарушения ритма сердца и опасно для пациентов, поэтому мы быстро отказались от такого лечения, особенно учитывая, что большая часть наших больных – пожилые люди, которые изначально имели кардиологические проблемы. Принимая решение об использовании различных препаратов, мы придерживались индивидуального подхода к каждому больному, учитывали его сопутствующие болезни. Со временем некоторых пациентов мы начали лечить плазмой переболевших коронавирусной инфекцией больных – сывороткой. Конечно, применялись и лекарства, направленные на всевозможные симптомы заболевания.
Мы старались использовать препараты, которые на наш взгляд могли помочь, потому что, повторюсь, нет специфического лекарства. Исходили из анализа воздействия препаратов при других вирусных заболеваниях, из физиологии болезни и известного нам механизма действия лекарства. На каждый такой препарат необходимо было получить разрешение инфекциониста больницы.
— Получается, вам приходилось буквально учиться на ходу?
— Да, так и было и так есть! Это реально новое заболевание, клиническая картина которого во многом нам незнакома и отличается от привычных болезней. Мы даже пока не до конца понимаем патогенез заболевания. Сейчас его активно исследуют по всему миру. К примеру, мы говорим: «вирусная пневмония», отличая ее от обычной пневмонии, которая часто является осложнением, например, после перенесенного гриппа. Но по большому счету это нечто иное, лишь похожее на пневмонию. По новым научным данным, это намного более сложный процесс, который вовлекает в себя множество кровеносных сосудов, питающих легочную ткань, вызывая их закупорку и, тем самым, гибель клеток, гибель легочной ткани. Это вовсе не обычная клиническая картина пневмонии.
Однозначно, что в начале, когда анализы на коронавирус делались только в определенных больницах, получение результатов занимало много времени, и информация о болезни была скудная, нам приходилось очень нелегко. Важно было понять, что с больным и какое именно ему назначить лечение, как можно быстрее. А результатов анализов сначала ждали сутки, потом 16 часов, потом еще меньше. Сейчас, благодаря усилиям Минздрава по внедрению новых методов тестирования и открытию дополнительных лабораторий, уже через 2 часа мы знаем, болен ли человек коронавирусом, и можем максимально быстро назначать лечение.
— Что именно больше всего угрожает больному коронавирусом? От чего люди умирают?
— Течение тяжелых форм болезни можно условно разделить на два периода – вначале это температура, кашель – все почти как при ОРВИ. А затем иммунная система организма начинает чрезмерно реагировать и выбрасывает в кровь большое количество белков цитокинов, которые обычно защищают человека. Но в данном случае мы наблюдаем так называемый цитокиновый шторм. Это потенциально летальная реакция организма, суть которой состоит в неконтролируемой и не несущей защитной функции активации цитокинами иммунных клеток и высвобождении последними новой порции цитокинов. Порочный круг вызывает разрушение тканей, одновременно реакция распространяется и постепенно охватывает весь организм. Это может привести в том числе и к смерти пациента. Это самый опасный период болезни. Начинается одышка, развивается кислородная недостаточность. В это время многих больных приходилось подключать к аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Причем клиническая картина была зачастую намного более тяжелой, чем мы ожидали, и чем бывает обычно в подобных ситуациях при других тяжелых инфекциях. Важно вовремя провести интубацию и начать подавать кислород. Задержка в диагнозе этого периода критична. В этих случаях мы также использовали лекарство «Актемра» — иммунодепрессант, направленный именно на борьбу с избыточной иммунной реакцией организма.
— Правда ли, что 50, а то и 80% больных, подключенных к ИВЛ, умирают? Связано ли это также с травмой от самого аппарата?
— Я думаю, что с травмой от аппарата, по всей вероятности, нет. Это связано с самим течением болезни, с тем, что зачастую ей страдали пожилые и тяжело больные люди со многими побочными недугами. Большинство интубированных больных в нашем отделении были в возрасте от 80 до 93 лет. Для них коронавирус стал триггером ухудшения общего состояния, и среди них, соответственно, была высокая смертность, но также и некоторым молодым больным на определенное время потребовалась искусственная вентиляция легких. В отношении доли смертности среди пожилых пациентов, которые были на ИВЛ – 65-70%, к сожалению, не выжили.
— Кроме легких, еще какие-то органы страдают ли настолько, что могут перевести больных в категорию тяжелых?
— Конечно. Тяжелая форма болезни поражает почки, печень. Есть влияние и на сердце – коронавирус может вызвать воспаление мышечной ткани сердца, нарушение сердечного ритма, а также острый инфаркт. Трудно сказать прямое ли это влияние вируса или последствие цитокинового шторма, вызванного им. Пока точных данных нет. К счастью, большинство наших больных, даже тяжелых, вышли благополучно из тяжелого состояния. У одного нашего молодого больного 56 лет развился острый инфаркт, он был в тяжелом состоянии, но его удалось спасти. Когда вирус вылечили, его перевели в кардиологию, где он прошел катетеризацию коронарных сосудов и был выписан домой. Второй пациент, перенесший инфаркт, тоже недавно выписался домой в хорошем состоянии, несмотря на то что он хронический больной на диализе.
— Доктор, вы сейчас заведуете двумя отделениями – терапией и инфекционным, назовем его так. Нет ли опасности переноса заболевания из одного отделения в другое?
— Нет. Наш персонал полностью разделен, работающие с коронавирусом не пересекаются с теми, кто вернулся к работе в терапии. Это касается как врачей, так и медсестер. Более того, и между сменами мы избегаем контакта до тех пор, пока смена, завершающая работу, не пройдет полную санобработку, чтобы исключить малейший риск распространения инфекции. Я, руководя отделением коронавируса, максимально использую технические средства, и лично находиться внутри отделения с зараженными больными мне в последние дни приходится не более раза в неделю. Сейчас там работает опытный врач моего отделения, и нет необходимости в моем постоянном присутствии. За это время случаев заражения персонала, можно сказать, у не было. У одного медбрата был обнаружен вирус, но, судя по всему, он заразился не на рабочем месте, и никто из его контактных в коллективе не заболел.
— Последний вопрос: как вы оцениваете уровень подготовки нашей системы здравоохранения к эпидемии? Как действовали Минздрав и ваша больница в разгар кризиса?
— Несмотря на раздающуюся со всех сторон критику, я могу сказать, что в этот период сделано было очень много, быстро и хорошо. Хотя входили мы в эпидемию с явным недостатком медперсонала во всех терапевтических отделениях израильских больниц, организация борьбы с ней оказалась на высоте. Не говоря уж про меры по предотвращению распространения и разъяснительную работу Минздрава. Скажу о том, что касается в первую очередь нас, лечебников: мы получали все необходимое. Не случалось такого, чтобы нам не хватало чего бы то ни было, буквально после первых же дней начала эпидемии и открытия отделений. Мою «терапию» буквально за 10 дней перестроили в отделение с самой высокой степенью защиты. Были установлены наиболее современные аппараты для дистанционных проверок больных, видеокамеры, телевизоры, мониторы, построили специальный лифт для инфицированных, каждая комната была изолирована от остальных полностью. Установили, в том числе, отдельные, не связанные друг с другом, кондиционеры. Так что эпидемию мы встретили во всеоружии.
Беседова Алексей С. Железнов